南通新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌 居民醫(yī)保“新政”明年1月實(shí)施

2015-10-21 11:59:59 來源： 江海晚報(bào)

從明年1月起，無論是農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，還是本市各類學(xué)校就讀的在校學(xué)生（含幼兒園、托兒所幼兒）不限戶籍，均可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。19日，在市政府新聞辦召開的新聞發(fā)布會(huì)上，市人社局首次對(duì)外發(fā)布市政府最新印發(fā)的《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》。該《辦法》將于2016年1月1日正式實(shí)施。

居民醫(yī)?！靶抡泵鞔_：全市居民醫(yī)保設(shè)市本級(jí)、各縣（市）、通州區(qū)7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，基金統(tǒng)籌體制不變，實(shí)行屬地統(tǒng)籌管理和統(tǒng)一實(shí)施范圍、統(tǒng)一籌資機(jī)制、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一待遇支付、統(tǒng)一大病保險(xiǎn)“一屬地五統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)一體居民醫(yī)保制度。

記者 馮啟榕

在一個(gè)制度框架下，

“五統(tǒng)一”實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體

從此居民醫(yī)保不再區(qū)分“城里人”還是“鄉(xiāng)下人”

我市先后在2007年、2005年實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，兩項(xiàng)制度分別覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村人口，2008年將市區(qū)農(nóng)村居民全部納入居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)了居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)一體。

但由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的原因，新農(nóng)合與居民醫(yī)保還沒有實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，制度分設(shè)形成的政出多門、管理分離、資源分散的破碎化狀態(tài)，造成人員重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼和系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)的狀況，不僅固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，而且加大了社會(huì)成本，降低了管理效率，浪費(fèi)了社會(huì)資源，所產(chǎn)生的矛盾與弊端日見突出。

隨著我市城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，社會(huì)結(jié)構(gòu)的急劇變化和城鄉(xiāng)人民群眾對(duì)醫(yī)療保障權(quán)益訴求的提升，市委常委會(huì)、市政府把“全市新農(nóng)合與居民醫(yī)保制度并軌”列為 2014年深化改革要點(diǎn)和為民辦實(shí)事項(xiàng)目之一，并在12月出臺(tái)《關(guān)于切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌工作的意見》。

為使兩項(xiàng)制度平穩(wěn)有序過渡，根據(jù)《意見》要求，市人社、財(cái)政等部門尊重發(fā)展規(guī)律，經(jīng)過近一年的深入調(diào)研，提煉兩項(xiàng)制度分別運(yùn)行中的有效經(jīng)驗(yàn)，吸取海安縣、市區(qū)先行整合并軌的經(jīng)驗(yàn)和兩項(xiàng)制度各自優(yōu)點(diǎn)，市政府9月25日出臺(tái)《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》。新辦法的出臺(tái)在我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展史上重要的具有里程碑意義，標(biāo)志著我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度由城鄉(xiāng)分割步入城鄉(xiāng)一體，初步建立起了既統(tǒng)一規(guī)范、又開放兼容的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，控制并縮小全市行政區(qū)域內(nèi)的待遇差別、地區(qū)差別，實(shí)現(xiàn)制度的公平、可及和可控。

居民醫(yī)?！靶抡弊畲蟮牧咙c(diǎn)，就是在一個(gè)制度框架下，“五統(tǒng)一”實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體。具體而言：全市居民醫(yī)保設(shè)市本級(jí)、各縣（市）通州區(qū)7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，基金統(tǒng)籌體制不變，實(shí)行屬地統(tǒng)籌管理和統(tǒng)一實(shí)施范圍、統(tǒng)一籌資機(jī)制、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一待遇支付、統(tǒng)一大病保險(xiǎn)“一屬地五統(tǒng)一”。一是參保范圍全市統(tǒng)一界定，對(duì)職工醫(yī)保覆蓋范圍以外的所有城鄉(xiāng)居民全部納入保障范圍。具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，還是本市各類學(xué)校就讀的在校學(xué)生（含幼兒園、托兒所幼兒）不限戶籍，均可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍三個(gè)目錄與職工醫(yī)保目錄一致。三是基金籌集方式全市統(tǒng)一，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)貼設(shè)置了最低限額；大病保險(xiǎn)基金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助或基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余共同籌集，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)比重。四是政策框架與職工醫(yī)?；疽恢?，包括門診統(tǒng)籌待遇、特殊病病種、住院待遇、大病保險(xiǎn)待遇等，設(shè)定了報(bào)銷比例的下限。五是實(shí)行基金分級(jí)支付機(jī)制，差別化的基金支付比例，引導(dǎo)合理就醫(yī)。

將職工、居民醫(yī)保打通，

五部分組成居民醫(yī)保待遇

門診特殊病專項(xiàng)增加系統(tǒng)性紅斑狼瘡病種

“居民醫(yī)保目錄由藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄組成，與職工醫(yī)保的目錄一致。”市人社局醫(yī)保處處長陳志軍說，職工醫(yī)保目錄比較寬泛，新農(nóng)合醫(yī)保的目錄則相對(duì)較窄，此舉無疑給原新農(nóng)合人員帶來了福音?？梢哉f，職工和居民醫(yī)保辦法將兩種制度打通了。

“新政”明確：居民醫(yī)保待遇由普通門診、特殊病門診、住院、大病保險(xiǎn)待遇和生育保險(xiǎn)待遇五部分組成。

普通門診。參保居民在簽約的定點(diǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（居）基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診刷卡就醫(yī)時(shí)，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用限額不低于200元，基金在限額內(nèi)報(bào)支比例50%。

特殊病門診。長期精神病年累計(jì)限額2400元，基金在限額內(nèi)按不低于40%的比例結(jié)付。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病年累計(jì)限額分別為4000元、1萬元、3萬元，限額內(nèi)基金按不低于40%的比例結(jié)付，其中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病種屬于門診特殊病專項(xiàng)的新增病種。惡性腫瘤及白血病年累計(jì)限額4000元，基金在限額內(nèi)按不低于40%的比例結(jié)付。終末期腎病透析及腹膜透析年累計(jì)限額不低于3萬元，在簽約的定點(diǎn)治療醫(yī)院發(fā)生的門診專項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，基金在限額內(nèi)報(bào)支比例不低于60%。器官移植患者需抗排異年累計(jì)限額不低于3萬元，年度內(nèi)個(gè)人自付600元后，基金在限額內(nèi)報(bào)支比例不低于60%。

新辦法規(guī)定，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)分檔設(shè)置：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院300元；在校學(xué)生和未成年人的住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，但不低于200元。一年內(nèi)多次住院的從第二次起按當(dāng)次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計(jì)算，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按結(jié)算年度累加計(jì)算：0元至2萬元部分、2萬元至10萬元部分和10萬元至20萬元部分，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例不低于75%和80%。在二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例可分別下浮10～20個(gè)百分點(diǎn)。

年度內(nèi)在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院及規(guī)定限額內(nèi)特殊病門診的醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)1萬元以上的部分，大病保險(xiǎn)分段按比例累加補(bǔ)償。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、0至5萬元以內(nèi)基金支付50%；5萬元以上至10萬元基金支付60%，10萬元以上至20萬元基金支付70%，20萬元以上基金支付80%。同時(shí)，參保居民中符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育費(fèi)用，基金按不低于400元補(bǔ)助。